Cada año, generalmente después de las vacaciones de invierno, empieza el ir y venir de padres afligidos e hijos angustiados deambulando por consultorios "psi". El chico, finalmente, no hizo el "click" esperado en la escuela, el agua está llegando a los talones y tiene un nombre: retraso. El aprendizaje "no entra", el proceso de escolaridad parece naufragar.

En nuestro país todavía se discute acerca de su origen y a menudo se los contempla como problemas emocionales. Se cree que "algo" anda mal, pero que va a cambiar solo; que es una cuestión de tiempo. Y entonces se pierde un tiempo único.

El problema radica en entender de qué se trata una alteración funcional, que no implican ningún órgano o "algo" claramente afectado. Trastorno significa eso: signos y síntomas que hablan de una alteración funcional. Hay un conjunto de cosas que se trastrocan y no funcionan como se espera.

El deterioro personal durante el proceso educativo es el espacio en el que más se afecta la vida del niño, porque es justamente allí donde articula todo su bagaje personal, sumado a la "mochila" recibida en el hogar.

No hay una causa orgánica y sin embargo es una afección médica. ¿Dónde está la clave? En una palabra: neurotransmisores. Los impulsos son transmitidos de neurona a neurona a través de un espacio denominado intersináptico. Los neurotransmisores actúan como mediadores.

Existen genes responsables del mal funcionamiento de determinadas áreas del cerebro y por eso hay alteraciones en estos neurotransmisores. Y no es un dogma; es evidencia científica.

En los trastornos de aprendizaje hay entonces una línea neurobiológica implicada en las dificultades, y éstas se agrupan en un racimo de problemas que van de mayor a menor. Son las conocidas como "dis": dislexia, disgrafía, discalculia son algunas, pero no todas. El déficit de atención (ADD, según sus siglas en inglés) y el mismo trastorno pero con hiperactividad o impulsividad (ADHD) también se encuentran dentro de este grupo de dificultades junto con el síndrome de Tourette, cuya manifestación básica son los tics, tanto motores como fónicos, que conjugan, además, con los anteriores problemas –los "dis" y el ADD y ADHD– presentando una tríada básica, a los que se les suman a menudo el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y trastornos de conducta y emocionales.

En todos los casos, se trata de cuadros crónicos: problemas para toda la vida que sin embargo se pueden reeducar, manejar y contener. Valga una importante aclaración: de ninguna manera se trata de una deficiencia en el coeficiente intelectual. La mayoría de las veces, los que padecen estos trastornos tienen una capacidad intelectual normal o alta. Albert Einstein era disléxico y tenía ADHD. La solución es adaptar la enseñanza a las capacidades del chico para lograr sacar lo mejor de él y evitar que se frustre.

La Nacion Revista ha entrevistado a algunos de los más encumbrados profesionales especialistas en estos temas para saber qué, cómo y cuándo hay que actuar.

De qué se trata

El doctor Claudio Michanie, médico psiquiatra, jefe de la sección Niños y Adolescentes del departamento de Psiquiatría del Cemic, y la doctora Andrea Abadi, médica del Servicio de Salud Mental del Hospital Italiano y miembro de la Asociación Argentina de Psiquiatría Infantil, responden a distintos interrogantes sobre el tema.

Michanie puntualiza que "es difícil reconocer este trastorno porque los niños son vitalmente movedizos. Entonces, hay que estar atentos a cuatro conductas: si el chico es muy inquieto (no solamente en el juego, sino siempre), si es impulsivo y también ansioso o impaciente. Un claro ejemplo es aquel chico que no puede esperar su turno para patear la pelota o el que está todo el tiempo inquieto en clase. Y, finalmente, el síntoma más importante, la cuarta conducta: si le resulta muy difícil mantener la atención".

Abadi agrega que algunos indicadores se pueden observar antes de la escolarización, "en pequeñas inquietudes dentro de casa, distracciones permanentes, tamborileo de los dedos o movimiento incesante de extremidades". Y agrega: "Para diferenciar un ADD de una ansiedad o depresión se requiere de un diagnóstico, y la situación se complica porque los chicos responden a estímulos fuertes, o interesantes o nuevos para ellos; por eso los atrapan tanto los jueguitos de la computadora. A veces se cree que tienen problemas emocionales, o que son contestatarios, o desganados, y entonces sobrevienen los diagnósticos débiles. Y ocurre lo peor: se supone que va a pasar solo y no se hace nada".

En materia de definiciones, Michanie explica que "el trastorno por déficit de atención (ADD) describe un grupo de desórdenes crónicos neurobiológicos que afectan la capacidad de la persona para focalizar y sostener la atención, y en algunos casos, el control de la impulsividad en el comportamiento. Esto se vincula con la activación, durante el estudio o aprendizaje, del lóbulo de la ínsula, que es el área de la corteza cerebral que se pone en marcha cuando la persona sufre".

Por su parte, la doctora Abadi agrega: "El ADD tiene origen genético. La clínica tradicional plantea que es algo emocional, y esta discusión es estéril, porque el chico queda marginado por cuestiones –si se quiere– ideológicas. Entonces, los papás deambulan sin saber en qué creer ni adónde ir. Tenemos mucho miedo de los rótulos y por eso, a veces, descartamos el diagnóstico, algo que puede ahorrar tiempo, terapias interminables y, sobre todo, infelicidad".

La vida con ADD

"En primero y segundo grado –continúa la doctora Abadi–, los chicos con estos trastornos ponen en expresión lo que traen biológicamente. En tercer grado, cuando comienza el proceso de abstracción y pasan de la lectura por barrido a la lectura comprensiva, aparecen los grandes problemas. Un chico con ADD llega hasta ahí. Después –si no fue tratado– se pierde y empieza a sufrir, se ve diferente, tiene dolor de estómago porque se atrasa, y su autoestima empieza a disminuir. Los ADD necesitan mucha contención, que se les enseñe cómo deben hacer para aprender con su problema a cuestas. Además de sufrir una escolaridad dolorosa, que muchas veces abandonan –un alto porcentaje de ellos puebla las estadísticas delictivas–, es obvio que esto evoluciona en trastornos de conducta. Un 50% de ellos va a consumir drogas: entre los adictos se ha encontrado un alto número de ADD. Algunos han llegado a decir que si fumaban un cigarrillo de marihuana se concentraban mejor, pero, claro, eso es sólo al principio. Las conductas crean la adicción y luego necesitan más y más para concentrarse, y ya sabemos cómo terminan."

"En las salas de 3 o de 4 y en preescolar –agrega el doctor Michanie– ya aparecen los síntomas de inquietud, pero no así el déficit de atención, que se presenta más claramente en la escolarización. Un chico de 9 años empieza a retrasarse y a deprimirse porque se queda atrás. Aun así, muchos alumnos de secundaria argumentan que ellos no tienen nada, y que es porque la escuela les aburre y no sirve, pero luego quieren hacer una carrera universitaria y allí sí el fracaso es total. En la Argentina, el problema está subdiagnosticado, y ésta no es una población que tenga la vida fácil: cuando llegan a la adolescencia sufren más problemas de sexualidad, embarazo adolescente, droga y todo tipo de frustraciones."

–¿Cómo se diagnostica y trata el ADD?

Andrea Abadi: –Hay que derribar dos mitos: no todo chico con inquietud o distracción tiene ADD y no todos los chicos con ADD necesitan medicación. Lo ideal es el tratamiento interdisciplinario e integral. Trabajo familiar, por un lado, y por otro, y fundamental, el apoyo escolar, no sólo para el chico, sino también para los maestros. En última instancia, y sólo si lo necesita, la pastilla. La neuropsiquiatra Nora Volkow demostró que el metilfenidato, la droga que se utiliza para combatir el ADD, tiene una curva de absorción que hace que, cuando se suministra por vía oral, tarda en ingresar, sin riesgo alguno para que el sujeto se vuelva adicto. Categóricamente, los efectos colaterales de la medicación, cuando está controlada, no existen. Lo fundamental, sin embargo, es un diagnóstico a tiempo. El chico posee plasticidad neuronal, pero esa plasticidad tiene un tiempo limitado.

Claudio Michanie: –El proceso de diagnóstico incluye despejar toda duda acerca de otros problemas: de visión, audición, respiración dificultosa, anemia. Se debe averiguar si presentaba este cuadro antes de los 7 años y si afecta al menos en dos áreas de la vida familiar y social del chico. Cómo es la contención y la situación ambiental en su casa, su historia académica. Despejar si hay alguna depresión, dado que el 20% de los chicos con ADD tiene depresión, y entonces hay que priorizar la atención de ese problema. Se deben descartar también casos de bipolaridad, antes llamado trastorno maníaco-depresivo. Es que con frecuencia hay ADD en estas situaciones. Sólo después todas estas evaluaciones se podrá prever el tratamiento farmacológico, que no es lo principal, pero que resuelve mucho. Lamentablemente, a veces se recurre cuando ya es tarde. Se sabe que un 35% de los ADD repite de curso y un mayor porcentaje aún abandona su escolarización o es expulsado.

El camino de Manuel

"Al principio, me daba mucha culpa. Juan Manuel era mi primer hijo y no tenía parámetros para comparar. La verdad es que yo no podía controlarlo porque era un chico terriblemente inquieto, a tal punto que ni siquiera podía jugar o tener amiguitos: lo repelían." Ana dice que no hizo nada pese a estos llamados de atención. Hasta que Juan Manuel llegó al jardín de infantes y la llamaron. El chico no acataba ninguna de las premisas de las seños. No había forma de que compartiera juegos, ni que esperara su turno. "El tampoco la pasaba bien: se frustraba mucho; quería tener compañeritos, pero no sabía por qué siempre lo dejaban solo, y para nosotros era horrible verlo sufrir."

Juan Manuel sólo lograba calmarse frente a estímulos intensos: los jueguitos de la PC era lo único que parecía concentrarlo y mantenerlo en calma. "Al principio le atribuí el problema a causas emocionales; yo estaba de nuevo embarazada y Juan Manuel empezó a ir a una psicóloga. Después de los problemas de conducta, en primer grado el llamado de atención fue por motivos de aprendizaje: tenía muy mala caligrafía, invertía algunas letras y presentaba una dispersión en general, que lo retrasaba en el aprendizaje."

Ana reconoce que al principio se asustó mucho y que, para ella, toda una profesional, el tema significaba algo así como una dura derrota.

En ese momento ya se empezaba a hablar de trastorno por déficit de atención en la Argentina. Su pediatra los derivó a un psiquiatra especializado y Juan Manuel fue evaluado clínicamente, a lo que se sumaron los informes de las maestras y de su psicóloga. Ana comenta la sorpresa que tuvieron con su esposo cuando, a los diez días de empezar a tomar la medicación, el chico experimentó un cambio muy notable. También comenta con gratitud el trabajo del psiquiatra, tan puntilloso, sobre todo para descartar los factores concomitantes que a menudo acompañan al ADD y al ADHD: así determinaron que Juan Manuel no tenía dislexia ni ningún otro tipo de imposibilidades, y ya con una contención muy dedicada comenzó en un nuevo colegio. "Empezó a cambiar su historia pedagógica y hoy, a los catorce años, es un chico normal, que se lleva las materias que cualquier chico normal se lleva o, a veces, ninguna."

El diagnóstico postergado

Andrés es un empleado estatal que vio su vida naufragar detrás de autopromesas y sueños incumplidos. Casado, de 37 años y padre de dos hijos, su historia es emblemática acerca de problemas de aprendizaje no diagnosticados. Llevaba más de 12 años en psicoterapias y no había resuelto ninguno de los problemas relacionados con su frustración profesional.

Un recuerdo capital de su vida fue a los 7 años, cuando su padre tuvo un infarto delante de él. El padre se salvó, pero todo, incluso su atención, quedó relegado: ni siquiera se dieron cuenta de que necesitaba anteojos; sólo a partir del llamado de una maestra fue que lo llevaron al oculista. Sin embargo, a él le gustaba aprender, pese a que estudiar y concentrarse le costaba mucho. Aun así, logró destacarse en varias materias.

Menos en matemáticas. Andrés no podía realizar cálculos si no se ayudaba de los dedos de la mano o tenía que detenerse para deducir, hasta que se desesperaba. Así pasó la primaria y jura que no sabe cómo terminó la secundaria. Aún hoy no puede hacer un ejercicio matemático en el aire. Más tarde quiso iniciar un estudio universitario. Su aflicción por no poder concentrarse lo agobiaba. Nunca pudo pasar de un primer año. Eso sí, hizo muchos primeros años: en Letras, en Historia, en Psicología, en Administración de Empresa. No pudo.

Su carácter se volvió agrio. Se fue ensimismando. Siempre establecía comparaciones con quienes creía sus pares, y siempre, por supuesto, salía perdiendo. Hace sólo tres años, cuando ya llevaba ocho de estudiar inglés sin poder avanzar más allá de un nivel intermedio, su mujer le sugirió consultar a un neurólogo. Lo derivaron a un psiquiatra especializado en problemas de aprendizaje y una psicopedagoga para adultos le tomó varios tests. Así determinaron que el estrés postraumático que arrastró toda su vida le había imposibilitado su vida académica, desdibujándole el ADD que estaba en la base del problema. Su ansiedad frente a las imposibilidades –que redundaba en más imposibilidades–, lo llevaba a dispersarse y a no poder organizar sus estudios. Las dificultades de concentración y de organización fueron el origen de su discalculia (dificultades de cálculo). No lograr la concentración suficiente frente a estímulos poco intensos –por ejemplo, aprender una lengua extranjera cuando adulto– con frecuencia se transformaba en desgano, hasta llegar, incluso, a tener sueño diurno. Hoy eso quedó atrás. Junto con el psiquiatra armaron un plan detallado para combatir sus problemas. Andrés está terminando una carrera en la universidad y quiere seguir después con otra más. Recobró la confianza en sí mismo y está decidido a saldar aquellos sueños truncos que tuvo que tirar por la borda, muy a su pesar.

Por Rodolfo Arze
Síntomas
Impulsividad e hiperactividad

• Tiene dificultad para jugar tranquilamente

• Interrumpe o se "entromete" (por ejemplo, en los juegos de otros niños)

• Tiene dificultad para permanecer sentado cuando se lo requiere

• Tiene dificultad para esperar su turno

• Actúa como si estuviera "activado por un motor"

• Habla excesivamente

• Contesta abruptamente antes de que la pregunta haya sido terminada

• Mueve las manos o los pies, o retuerce el cuerpo en el asiento

• Pelea con sus compañeros

• Destruye pertenencias (equipo, ropa, materiales, etc.)

Desatención

• Necesita supervisión casi continua

• Cambia de una actividad a otra sin haber terminado la anterior

• Se distrae con facilidad

• Tiene dificultad para sostener la atención

• No parece escuchar lo que se le está diciendo

• Tiene dificultad para seguir o llevar a cabo instrucciones

Irritabilidad

• Tiene ataques/explosiones de furia/ira

• Se enoja fácilmente

• Pierde la paciencia

• Parece estar irritado sin razón aparente

• Le falta el respeto al maestro

• Discute con los adultos

• Desafía activamente o se rehúsa a cumplir las reglas

• Es rencoroso o vengativo

Fuente: Fundación TDAH, www.tdah.org.ar

Cuatro conceptos
Para poder entender con claridad este recorrido por los problemas de aprendizaje, hay que tomar muy en cuenta, básicamente, estos cuatro conceptos:

• El diagnóstico. Todos los profesionales entrevistados insisten en que el diagnóstico, bien hecho, por profesionales idóneos y a tiempo,es lapiedra basal del éxito futuro en relación con las dificultades previstas.

• La interdisciplina. El chico debe ser evaluado y atendido por varios profesionales de distintas materias, que deberán actuar en conjunto. Fonoaudiólogos y oftalmólogos; psicopedagogos, psiquiatras y neurólogos, son los principales especialistas que deberían tener a su cargo atender las dificultades del niño. Justamente porque éstas se presentan a veces de un modo que nos lleva al tercer concepto.

• Comorbilidad. A veces la dificultad es clara. Otras, tiene varias dificultades, y muchas veces es difícil establecer una frontera entre ellas. Eso es, justamente, a lo que alude el término comorbilidad. Por ejemplo, un niño que ve mal, posiblemente esté desatento en clase o presente también mala ortografía. Si esto lo retrasa, puede deprimirse o ponerse violento, y así se van sumando. Un niño con una obsesión persistente estará ocupado y no podrá concentrarse bien en clase. Un niño con un tic es alguien preocupado por aquello que no puede controlar y entonces se distraerá fácilmente. Un chico con discalculia (dificultades en el cálculo) se atrasará en matemáticas, y esto lo puede retrasar en todo el esquema comprensivo.

• Transferencia. Esta palabra es clave. Es el vínculo que se establece entre dos personas. Es la relación que existe cuando hay empatía. Aquí, transferencia se refiere más que nada a un acto que implica amor. Es lo primero en la relación madre-hijo, un diálogo de señas y gestos, de amor entregado, transferido ya en gesto enla lactancia. Luego, esta transferencia será clave en la relación con los maestros y en el aprendizaje.

www.lanacion.com.ar 10/09/06

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